Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Если врач поставил вам диагноз мерцательной аритмии, то можете быть уверены, что вы в своей болезни не одиноки. Это одно из самых частых нарушений ритма сердца. От него страдает каждый двухсотый житель планеты. Ни одна книга о нарушениях сердечного ритма не обходится без описания этого заболевания.

От мерцательной аритмии страдает каждый двухсотый житель планеты

Это заболевание имеет множество названий, и каждое по-своему отражает происходящие в сердце болезненные изменения.

Сердце здорового человека подчиняется синусовому узлу и сокращается около 70 раз в минуту. При мерцательной аритмии руководство работой сердца берут на себя другие клетки предсердий. Они, приобретая функцию автоматизма, вырабатывают более 350 электрических сигналов, иногда вплоть до 800. Механизм их появления доподлинно пока не известен.

Рис. 1 Мерцательная аритмия (схема)
Волна возбуждения не охватывает все предсердия, а затрагивает только отдельные мышечные волокна. Волокна сокращаются очень часто.

Как протекает мерцательная аритмия

От того, как протекает мерцательная аритмия, зависит многое, в том числе и надо ли лечить ее. Принципиально важно выделить два типа течения мерцательной аритмии: пароксизмальное (приступообразное) и постоянное. Пароксизмальная форма иногда с течением времени переходит в постоянную форму.

Две формы течения мерцательной аритмии: постоянная и пароксизмальная

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Особенность этой формы заключается в чередовании приступов аритмии и нормальной работы сердца. Частота приступов изменяется в широких пределах. У некоторых за всю жизнь может появиться только один приступ, но бывает и так, что приступы повторяются несколько раз в сутки.

Вне приступа человек чувствует себя нормально. Внезапно ритм сердечных сокращений сбивается — появляется мерцательная аритмия. Самостоятельно или после оказания медицинской помощи восстанавливается нормальный ритм и возвращается хорошее самочувствие.

Во время приступа мерцательной аритмии сокращения сердца становятся быстрыми и неритмичными. Сердце сокращается неполноценно и перекачивает крови значительно меньше, чем требуется. В результате жизненно важные органы получают недостаточно крови.

Как правило, организм приспосабливается к работе в условиях фибрилляции предсердий. Наиболее ярко и тяжело ощущается переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот. Во время самой аритмии самочувствие несколько стабилизируется.

Тяжело переносится не столько сама аритмия, сколько переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот.

Мерцательная аритмия заявляет о себе по-разному. Иногда отмечаются лишь неопределенные неприятные ощущения в области сердца. Однако в большинстве случаев она проявляется внезапным приступом сердцебиения и резкой слабостью. Нередко картина приступа дополняется похолоданием конечностей, дрожью и потливостью. В тяжелых случаях наблюдаются головокружение, полуобморочное состояние, потеря сознания. Стремительное ухудшение самочувствия может вызвать у больного страх за свою собственную жизнь.

Сразу же хочется предупредить: если вы заметили у себя один или несколько из перечисленных признаков, наличие мерцательной аритмии совсем не обязательно! Многие заболевания протекают схожим образом. Даже опытному доктору необходимо подтвердить свои предположения методом электрокардиографии.

Мерцательная аритмия должна быть подтверждена электрокардиографическим методом.

Еще одна опасность мерцательной аритмии — образование тромбов. Из-за неритмичной работы сердца нарушается текучесть крови. В конце концов, образуется сгусток, то есть тромб. В любой момент он может оторваться. Поток крови перенесет его в какой-либо маленький кровеносный сосуд, и он закупорит просвет этого сосуда. Орган, который получал кровь от такого сосуда, будет испытывать кислородное голодание.

Постоянная форма мерцательной аритмии.

О наличии постоянной формы мерцательной аритмии говорят, если приступ затянулся на период более 2-3 недель. Постоянная форма может возникнуть не только первично, но и на фоне уже имевшей место в течение длительного срока пароксизмальной формы.
Состояние больных постоянной формой мерцательной аритмии во многом зависит от частоты, с которой сокращается сердце. Если она близка к норме, то пациент долгое время может чувствовать себя хорошо. В этом случае аритмия может оставаться незамеченной. Если же частота сокращений сердца слишком велика или наоборот слишком низка, то самочувствие может ухудшиться.

Мерцательная аритмия долгое время может оставаться незамеченной.

Когда говорят, что при фибрилляции предсердий необходимо отрегулировать частоту сердечных сокращений, прежде всего, имеют в виду частоту сокращения желудочков. К сожалению, повлиять на сокращения предсердий практически не представляется возможным. Предсердия в норме обеспечивают четверть объема крови, который выталкивает сердце.

Защитить желудочки от чрезмерного количества электрических сигналов возможно. Помогает этому особое строение человеческого сердца. Желудочки отделены от предсердий. Электрические сигналы между ними проходят только по специальному образованию — атриовентрикулярному узлу. Он обладает удивительной способностью — фильтровать проходящие по нему электрические импульсы, задерживать их избыточное число (способность к атриовентрикулярной задержке). Поэтому при мерцательной аритмии частота сокращения желудочков значительно меньше, чем предсердий.

На желудочки обрушивается целая лавина электрических сигналов. Но предсердия и желудочки разделены предсердно-желудочковым соединением. С помощью него задерживаются лишние сигналы, которые бы стимулировали желудочки слишком часто и быстро.

От слишком частого сокращения желудочки защищает атриовентрикулярный узел.

Причины мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия возникает на фоне различных заболеваний самого сердца, а также других органов и систем.

Заболевания и состояния, течение которых может осложниться мерцательной аритмией:

1. Ишемическая болезнь сердца.
2. Пороки сердца (чаще митрального клапана).
3. Синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
4. Гипертоническая болезнь.
5. Сахарный диабет.
6. Острое или хроническое отравление организма алкоголем. Такое поражение сердца называется алкогольной миокардиодистрофией.
7. Тиреотоксикоз.
8. Электролитные нарушения. Чаще всего это — недостаток в организме калия и магния.

Как и все другие нарушения ритма, в очень редких случаях мерцательная аритмия может быть «беспричинной» (идиопатической). Об этой форме можно говорить только в том случае, если после тщательного обследования не выявлено никаких заболеваний, которые могли бы вызвать аритмию.
Иногда достаточно незначительного воздействия, чтобы возник приступ. В некоторых случаях выявляется четкий круг причин, которые провоцируют приступ мерцательной аритмии. Вот лишь часть из них: эмоциональная и физическая нагрузка, обильный прием пищи, употребление алкоголя, кофе.
Если вы заметили некоторые закономерности, предшествующие приступу, то не забудьте сообщить о них врачу. Это может повлиять на выбор правильного лечения.

В последнее время большое внимание уделяется роли нервной системы при мерцательной аритмии. Выяснилось, что повышенная активность отдельных ее звеньев может вызывать приступ. Если приступ провоцируется парасимпатическим звеном нервной системы — это вагусный тип мерцательной аритмии. Если же в этом виновно симпатическое звено — это гиперадренэргический тип.

В зависимости от участия нервной системы выделяют два типа мерцательной аритмии: вагусный и гиперадренэргический

Признаки вагусного типа

• Данный тип чаще встречается у мужчин.
• Приступы начинаются в ночное время или во время приема пищи.
• Способствует появлению приступа: покой, горизонтальное положение тела, обильный прием пищи, наклоны туловища, ношение тесного воротничка, туго завязанного галстука и шарфа, сильное затягивание живота поясом, а также вздутие живота.
• Аритмия не возникает при физической нагрузке и эмоциональном напряжении.

Признаки гиперадренэргического типа

• Данный тип чаще встречается у женщин.
• Приступы чаще возникают по утрам, после пробуждения ото сна либо в течение дня, по вечерам.
• Провоцируют аритмию физическая нагрузка или эмоциональное напряжение, стресс.
• Аритмия проходит во время отдыха, успокоения, при переходе в горизонтальное положение.

Диагностика мерцательной аритмии

Диагноз мерцательной аритмии может быть поставлен на основе данных электрокардиографии и холтеровского мониторирования (см. в главе «Как поставить диагноз»).
При постоянной форме мерцательной аритмии частота сокращения желудочков имеет большое значение для выбора тактики лечения. Чаще всего ее определяют в покое, что не совсем верно. Иногда даже при обычной физической работе частота сокращения желудочков может сильно возрастать. Выяснить это помогает регистрация электрокардиограммы во время пробы с физической нагрузкой.

Проба с физической нагрузкой помогает установить истинную частоту сокращения желудочков.

Медикаментозное лечение мерцательной аритмии

Прежде всего, необходимо выявить главную причину мерцательной аритмии.

Чтобы вылечить мерцательную аритмию, по возможности необходимо устранить ее основную причину.

Подходы к лечению постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии различны. Рассмотрим их.

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии можно разделить на профилактику приступа (пароксизма) и действия во время возникшего пароксизма.

Рекомендуемые профилактические меры

1. Лечить заболевание, послужившее причиной аритмии.
2. Восполнять недостаток калия и магния в организме. Эти электролиты усиливают действие друг друга: магний способствует проникновению калия внутрь клетки. Поэтому сочетание их в препаратах (панангин, аспаркам и др.) более эффективно. Нельзя забывать об овощах и фруктах с богатым содержанием этих элементов (тыква, кабачки, арбузы, бананы, изюм, курага).
3. Профилактика специальными противоаритмическими препаратами, которые подбираются индивидуально.
4. Если доказано участие нервной системы в возникновении приступа, полезны следующие мероприятия:

При вагусном типе:

1. Устранение вздутия живота, запоров.
2. Рекомендуется избегать резких поворотов, наклонов туловища.
3. Некоторое ограничение объема употребляемой пищи.
4. После еды рекомендуется находиться в вертикальном положении, не есть на ночь.
5. У тучных людей большое значение имеет постепенное снижение массы тела.
6. Если нет противопоказаний, назначают препараты, подавляющие активность блуждающего нерва.

При гиперадренэргическом типе:

1. Избегать эмоционального напряжения. Эта рекомендация выглядит очень простой, но когда дело доходит до практики, она становится трудновыполнимой. Если приступы наблюдаются по утрам, уместен профилактический прием успокоительного на ночь (настой валерианы, пустырника, пиона и т.п.).
2. Более продолжительный отдых. Просто необходимо увеличить время ночного сна. Это мероприятие может в конечном счете заменить лекарства, не пренебрегайте им. Возможен отдых в дневное время.
3. Полезно проконсультироваться у врача лечебной физкультуры по поводу правильной организации физической активности.
4. Ограничение употребления кофе, крепкого чая, спиртных напитков, курения.

Для прерывания возникшего пароксизма мерцательной аритмии врач индивидуально подбирает антиаритмический препарат. Если лекарственная терапия неэффективна, то синусовый ритм восстанавливают с помощью электроимпульсной терапии.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

Несмотря на то, что мерцательная аритмия стала постоянной, обсуждается возможность восстановления синусового ритма. Это — ответственное решение. Для определения дальнейшей тактики врачебной тактики собирается консилиум. Врачи еще и еще раз сообща обсуждают все «за» и «против».

При мерцательной аритмии важно обеспечить достаточное кровоснабжение внутренних органов. Определяющим моментом является частота сокращения желудочков. Она может быть слишком быстрой или наоборот слишком медленной.

Частое сокращение желудочков замедляют. Как уже несколько раз говорилось, предсердия и желудочки разделяет атриовентрикулярный узел и от него зависит, какое количество сигналов пройдет к желудочкам. Созданы препараты, которые влияют на атриовентрикулярный узел и заставляют его пропускать меньше импульсов. С их помощью можно регулировать частоту сердечных сокращений.

Бороться со слишком медленным сокращением желудочков медикаментозными средствами гораздо сложнее. В этом случае чаще используются хирургические методы лечения.
Нельзя забывать о таком осложнении мерцательной аритмии, как образование тромбов. Чтобы остановить этот неблагоприятный процесс, больным с постоянной формой мерцательной аритмии назначают лекарства, которые уменьшают свертывание крови и препятствуют образованию тромбов.

Например, прием аспирина помогает предотвратить тромбообразование. Но подобрать дозу и режим приема аспирина может только врач.

Хирургические методы лечения мерцательной аритмии

Хирургическое лечение мерцательной аритмии уже широко применяется и имеет перспективы. Здесь мы позволим себе коснуться только основных моментов, так как подробно все приведенные здесь методики разбираются в соответствующем разделе.

При постоянной форме мерцательной аритмии не всегда с помощью лекарств удается уменьшить частоту сокращения желудочков до приемлемого уровня. Тогда решаются на операцию по частичному разрушению предсердно-желудочкового соединения. Используется метод радиочастотной абляции (РЧА). При этом проведение возбуждения между предсердиями и желудочками блокируется. Для ведения нормального ритма желудочков в сердце вживляют постоянный электрокардиостимулятор.

Имплантация кардиовертора-дефибриллятора. Этот метод может быть использован в тех случаях, когда приступы мерцательной аритмии повторяются редко. Он эффективный, но, к сожалению, очень дорогой.

В сердце больного вживляется кардиовертер-дефибриллятор. Этот прибор умеет определять момент возникновения мерцательной аритмии. Сразу после возникновения приступа прибор генерирует электрический разряд и восстанавливает нормальный сердечный ритм.

В некоторых случаях выполняется операция, которая носит название «лабиринт» (см. главу «Немедикаментозное лечение аритмий»).

Общие рекомендации при мерцательной аритмии

Оценить тяжесть мерцательной аритмии, эффективность ее лечения помогает определение дефицита пульса. Этот метод основан на том, что при мерцательной аритмии не все сокращения сердца ощущаются на запястье в виде пульсовой волны. Чем больше неполноценных сокращений, тем меньше их ощущается на запястье.

Оценить тяжесть мерцательной аритмии помогает определение дефицита пульса.

Чтобы определить дефицит пульса, надо сосчитать за одну минуту количество сокращений сердца методом аускультации с помощью фонендоскопа и частоту пульса на периферической артерии. Из количества сокращений сердца вычитается частота пульса на руке. Если нет разницы (дефицита пульса), значит, заболевание протекает более благоприятно, и терапия подобрана хорошо. Если же разница велика, это означает, что сердце сокращается неэффективно, и лечение требует коррекции.

Рекомендации по самопомощи

1. Для предупреждения приступа.
   1. Не прекращайте самостоятельно прием лекарств, назначенных вам врачом. Не пробуйте самостоятельно снизить их дозу, даже если чувствуете себя хорошо очень длительное время.
   2. Запоминайте, а лучше записывайте, какие антиаритмические средства, и с каким результатом вам назначались и назначаются. Это поможет врачу подобрать наиболее подходящее именно для вас лечение и будет полезно в случае оказания экстренной помощи. Желательно иметь на руках электрокардиограммы, зарегистрированные при нормальном ритме и во время приступа аритмии, а также другую медицинскую документацию.
   3. Заблаговременно выясните у лечащего врача, когда вам назначен контрольный визит, через какое время и к кому надо обращаться за медицинской помощью, если аритмия не проходит.
2. Во время приступа.
   1. Обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окно, форточку, расстегните затрудняющую дыхание одежду).
   2. Удобно, без напряжения сядьте. Если есть резкая слабость или головокружение, будет лучше лечь.
   3. Не принимайте самостоятельно противоаритмические средства, если только их не порекомендовал вам врач.
   4. При необходимости примите корвалол (валокордин) или другое успокоительное средство, которое вам назначил врач.
   5. Если аритмия сопровождается резким ухудшением самочувствия, появлением болей за грудиной, резкой слабостью, удушьем, то необходимо обратиться за медицинской помощью незамедлительно.

Нужно ознакомить с этими мероприятиями ваших родных и близких. Будет лучше, если в нужный момент они не растеряются и смогут вам помочь.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.