Главная | Для пациентов | Если Вам предстоит операция
Если Вам предстоит операция
Информация для кардиохирургического пациента
Как правило, пациент, готовящийся к плановому кардиохирургическому вмешательству, мало себе представляет особенности предстоящего оперативного лечения и следующего за ним послеоперационного периода. Обычно, информирование пациента о предстоящих процедурах, ходе дооперационной подготовки и послеоперационном периоде выполняет анестезиолог-реаниматолог. Такая беседа входит в план дооперационной подготовки и позволяет достичь необходимого сотрудничества с персоналом на протяжении всего периода пребывания в операционной и отделении реанимации и является залогом благоприятного исхода операции.
Одним из ключевых моментов является предоперационный осмотр анестезиологом, во время которого он формирует мнение о пациенте на основании полученных результатов обследования, лабораторных данных и т.д. и собственно осмотра. Результатом его визита является определение для пациента вида анестезиологического обеспечения и тактика подготовки и ведения больного интраоперационном и в послеоперационном периоде (см. ниже). В отличии от возможности анестезиолога в общей хирургии предложить пациенту, с учетом его предпочтений, тот или иной вид обезболивания, кардиоанестезиолог лишен такой возможности. Ведение больного, равно как и вид оказываемого анестезиологического обеспечения, он определяет без учета мнения пациента, основываясь на особенности его патологии. Анестезиолог на основании своего осмотра ранжирует пациента по степени риска развития осложнений, на основании чего принимает решение о применении тех или иных методик. Цель одна – избежать осложнений (или уменьшить степень их выраженности). Кардиохирургическое вмешательство является одним из самых агрессивных методов оперативного лечения. Для защиты организма от операционной травмы и ее последствий разработаны различные приемы и методы, выполняемые на разных этапах. Каждая из выполняемых анестезиологом манипуляций является мероприятием обеспечивающим в той или иной степени безопасность пациента во время операции и послеоперационного периода.
Интраоперационная подготовка выполняется на операционном столе и подразумевает следующие мероприятия:
1. Катетеризация периферической вены
2. Катетеризация лучевой артерии
3. Катетеризация эпидурального пространства
4. Установка электродов ЭКГ, датчика пульсоксиметрии
5. Введение пациента в анестезию и начало искусственной вентиляции легких
6. Катетеризация подключичной и внутренней яремной вены
7. Установка плавающего катетера в легочную артерию
8. Катетеризация бедренной артерии интродьюссером и установка баллона для внутриаортальной конрпульсации
9. Установка термодатчиков
10.Катетеризация мочевого пузыря
11.Чрезпищеводная эхокардиография
Примечание: некоторые пункты из этого списка могут быть исключены анестезиологом из протокола по его усмотрению
1. Катетеризация периферической вены выполняется для обеспечения первичного венозного доступа необходимого для начала инфузионной терапии и введения в анестезию. Эта манипуляция не требует обезболивания. Иногда, в случаях повышенного болевого порога у пациента, анестезиологом может быть применен один из местных видов обезболивания - терминальная или внутрикожная анестезия.
2. Катетеризация лучевой артерии выполняется для регистрации инвазивного артериального давления и позволяет анестезиологу оценивать его изменения в режиме реального времени. Возможность такого контроля является ключевым моментом безопасности пациента. Кроме того, лабораторное исследование проб артериальной крови является необходимым звеном в диагностике различных нарушений на разных этапах лечения.
3. Катетеризация эпидурального пространства выполняется только в некоторых кардиохирургических стационарах. Делается эта процедура только для выполнения кардиохирургического вмешательства под так называемой сочетанной анестезией (сочетания общей и эпидуральной анестезии). До сих пор ведутся жаркие споры о целесообразности применении этого метода, что вызвано существованием большого количества и положительных и отрицательных эффектов. В конечном итоге, выбирает всегда анестезиолог основываясь на баланс вред-польза, но в этом случае он обязан так же учитывать и мнение пациента.
4. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов регистрируется в режиме реального времени электрокардиограмма (в пяти отведениях) и пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия (как и ЭКГ) в настоящее время входит в стандарт анестезиологического обеспечения при всех видах оперативных вмешательств. И несет в себе информацию о частоте пульса и насыщения капиллярной крови кислородом. Благодаря пульсоксиметрии анестезиолог может в любое время выявить недостаточное содержание кислорода в крови и вовремя корригировать его. Особая ценность этих методов заключается не только в их информативности, но и в их неинвазивности.
5. Введение пациента в анестезию и начало искусственной вентиляции легких является одним из самых ответственных этапов в подготовке больного к операции. Для этого больному через периферическую вену вводят сильнодействующие препараты, позволяющие «выключить сознание», выполнить общее обезболивание и обеспечить полное расслабление всей двигательной мускулатуры. По достижению всех этих эффектов выполняется процедура установки дыхательной трубки в трахею, через которую и начинают искусственную вентиляцию легких, обеспечивая организм необходимым количеством кислорода и удаляя продукт его метаболизма – углекислый газ.
6. Катетеризация подключичной и внутренней яремной вены диктуется необходимостью в так называемом «центральном доступе» к венозной системе. Позволяющее решить большое количество задач в основе которых это получение длительного надежного венозного доступа, необходимого для введения лекарственных препаратов, контроля давления, получения проб крови для лабораторных исследований.
7. Установка плавающего катетера в легочную артерию необходима не только для оценки давления в ней, но и для получения данных об объеме крови выбрасываемой сердцем за одну систолу. Иначе говоря, для оценки эффективности работы сердца. Однако, эта процедура не является обязательной и используется, в основном у пациентов с выраженными явлениями сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
8. Катетеризация бедренной артерии интрадьюссером и установка баллона для внутриаортальной конрпульсации может выполняться как до операции, так и после выполнения основного этапа кардиохирургического вмешательства. До операции эту процедуру выполняют пациентам с выраженными явлениями сердечной недостаточности или пациентам с тяжелым поражением коронарных сосудов. Суть процедуры заключается в том, что через бедренную артерию устанавливают специальное устройство – баллон (рис). Этот баллон в зависимости от фазы сердечного цикла раздувается или сдувается внутри аорты, позволяя улучшать условия для работы сердца. Применение этой методики у пациентов с выраженной дисфункцией сердца является реальным шансом на спасение.
9. Катетеризация мочевого пузыря является обязательной процедурой, позволяющей оценивать не только темп диуреза, но и качественный состав отделяемой мочи. Получаемые данные используются для интегральной оценки водно-электролитного баланса, функции мочевыделительной системы, и системы кровообращения.
10.Во время искусственного кровообращения оказывается существенное влияние на температуру пациента, что обусловливает необходимость контроля температуры в двух точках.
11.Чрезпищеводная эхокардиография используется для оценки функционирования сердца на разных этапах операции и как инструмент контроля хирургической коррекции.
После окончания анестезиологической подготовки начинается собственно оперативное вмешательство. Во время которого основная роль анестезиолога заключается в поддержании жизнедеятельности организма, таким образом, чтобы уменьшить степень агрессии вмешательства и предотвратить возможные осложнения.
По окончании операции пациент, как правило, доставляется в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна. Продолжается искусственная вентиляция легких, контроль его состояния и выполняется коррекция выявляемых нарушений. В отделении медицинским персоналом осуществляется непрерывный контроль за состоянием пациента с помощью специальной контрольно-измерительной аппаратуры.
В этот период начинается этап пробуждения, заключающийся в восстановлении после анестезии сознания и мышечного тонуса и завершается отлучением пациента от аппарата искусственной вентиляции легких с переводом на самостоятельное дыхание. Период пробуждения один из самых ответственных этапов послеоперационного периода. В это время пациент как бы впервые входит в контакт с медицинским персоналом. Сначала после операции восстанавливается слух, чуть позже появляется возможность открывать глаза и видеть. Если пробуждение происходит в отделении реанимации, то первый кто начинает общение с пациентом – медицинская сестра. Необходимо отметить, что в кардиохирургических стационарах как правило работают самые подготовленные и ответственные медицинские сестры. Персонал, работающий в таких отделениях имеет особую специальную профессиональную подготовку и, среди среднего медицинского персонала, являются специалистами самого высокого класса.
Медицинская сестра начинает мероприятия по отлучению от искусственной вентиляции легких. Это самый неприятный период для пациента, связанный ощущением дискомфорта после пробуждения от находящейся в трахее дыхательной трубки, через которую аппарат вспомогательной вентиляции легких под давлением (обычно 8-12 см водного столба) доставляет кислородосодержащую смесь. Этот период у разных больных занимает в среднем от 2 до 6 часов. В некоторых клиниках с целью более раннего удаления дыхательной трубки из трахеи используют так называемую неинвазивную вентиляцию легких. Суть ее заключается в том, что после восстановления у пациента ясного сознания и появления мышечного тонуса трубка из дыхательных путей удаляется, а на лицо пациента накладывается и фиксируется к голове специальная маска, через которую под двалением доставляется аппаратом кислородосожержащая смесь. Для полноценного раздувания легких в такой ситуации как правило необходимо не большой уровень давления в дыхательных путях – 5- 8 см водного столба. Применение этого метода более комфортно для пациента, чем отлучение от искусственной вентиляции легких по обычной схеме.
В некоторых случаях возможно применение методики раннего пробуждения. Она подразумевает под собой пробуждение и перевод на самостоятельное дыхание сразу после окончания операции в операционной. В этом случае к окончанию операции анестезиолог готовит пациента таким образом, что ясное сознание и мышечный тонус восстанавливается в течение ближайших минут после операции, что позволяет удалить трубку из дыхательных путей и перевести больного на самостоятельное дыхание.
В случаях, когда по какой то причине пациента не возможно перевести на самостоятельное дыхание и больной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких осуществляется продленная седация (т.е. длительное введение препаратов выключающих сознание) до тех пор пока не будет принято решение о пробуждении пациента.
После извлечения дыхательной трубки и перевода на самостоятельное дыхание у пациента появляется возможность пить и разговаривать. Все пациенты после операции ощущают умеренную жажду, но больным предлагают только смачивать губы водой. Пить в первые сутки не рекомендуется, так как после вмешательства функция желудочно-кишечного тракта остается какое-то время нарушенной, и прием жидкости может спровоцировать тошноту или рвоту. Постепенно у пациентов восстанавливается чувствительность и у всех больных присутствуют болевые ощущения в области послеоперационной раны и слева под сердцем. Это обусловлено непосредственно операционной травмой. Кроме того, на завершающем этапе операции в области сердца устанавливают дренажи – специальные трубки для контроля за отделяемым из раны, их наличие также может провоцировать болевые ощущения. Уменьшение всех этих проявлений достигается плановым назначением обезболивающих препаратов. Обычно комбинируют наркотические и ненаркотические аналгетики. В любом случае пациент никогда не должен испытывать нестерпимой боли, если это происходит необходимо сообщить об этом персоналу. На следующее утро во время перевязки дренажи удаляют, для уменьшения болезненности во время этой процедуры заблаговременно вводят наркотические аналгетики. К исходу первых суток послеоперационного периода пациентам разрешают присаживаться, свешивать ноги с кровати, самостоятельно принимать пищу. К окончанию вторых суток вставать и ходить на небольшие расстояния.
1. Катетеризация периферической вены
2. Катетеризация лучевой артерии
3. Катетеризация эпидурального пространства
4. Установка электродов ЭКГ, датчика пульсоксиметрии
5. Введение пациента в анестезию и начало искусственной вентиляции легких
6. Катетеризация подключичной и внутренней яремной вены
7. Установка плавающего катетера в легочную артерию
8. Катетеризация бедренной артерии интродьюссером и установка баллона для внутриаортальной конрпульсации
9. Установка термодатчиков
10.Катетеризация мочевого пузыря
11.Чрезпищеводная эхокардиография
Примечание: некоторые пункты из этого списка могут быть исключены анестезиологом из протокола по его усмотрению
1. Катетеризация периферической вены выполняется для обеспечения первичного венозного доступа необходимого для начала инфузионной терапии и введения в анестезию. Эта манипуляция не требует обезболивания. Иногда, в случаях повышенного болевого порога у пациента, анестезиологом может быть применен один из местных видов обезболивания - терминальная или внутрикожная анестезия.
2. Катетеризация лучевой артерии выполняется для регистрации инвазивного артериального давления и позволяет анестезиологу оценивать его изменения в режиме реального времени. Возможность такого контроля является ключевым моментом безопасности пациента. Кроме того, лабораторное исследование проб артериальной крови является необходимым звеном в диагностике различных нарушений на разных этапах лечения.
3. Катетеризация эпидурального пространства выполняется только в некоторых кардиохирургических стационарах. Делается эта процедура только для выполнения кардиохирургического вмешательства под так называемой сочетанной анестезией (сочетания общей и эпидуральной анестезии). До сих пор ведутся жаркие споры о целесообразности применении этого метода, что вызвано существованием большого количества и положительных и отрицательных эффектов. В конечном итоге, выбирает всегда анестезиолог основываясь на баланс вред-польза, но в этом случае он обязан так же учитывать и мнение пациента.
4. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов регистрируется в режиме реального времени электрокардиограмма (в пяти отведениях) и пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия (как и ЭКГ) в настоящее время входит в стандарт анестезиологического обеспечения при всех видах оперативных вмешательств. И несет в себе информацию о частоте пульса и насыщения капиллярной крови кислородом. Благодаря пульсоксиметрии анестезиолог может в любое время выявить недостаточное содержание кислорода в крови и вовремя корригировать его. Особая ценность этих методов заключается не только в их информативности, но и в их неинвазивности.
5. Введение пациента в анестезию и начало искусственной вентиляции легких является одним из самых ответственных этапов в подготовке больного к операции. Для этого больному через периферическую вену вводят сильнодействующие препараты, позволяющие «выключить сознание», выполнить общее обезболивание и обеспечить полное расслабление всей двигательной мускулатуры. По достижению всех этих эффектов выполняется процедура установки дыхательной трубки в трахею, через которую и начинают искусственную вентиляцию легких, обеспечивая организм необходимым количеством кислорода и удаляя продукт его метаболизма – углекислый газ.
6. Катетеризация подключичной и внутренней яремной вены диктуется необходимостью в так называемом «центральном доступе» к венозной системе. Позволяющее решить большое количество задач в основе которых это получение длительного надежного венозного доступа, необходимого для введения лекарственных препаратов, контроля давления, получения проб крови для лабораторных исследований.
7. Установка плавающего катетера в легочную артерию необходима не только для оценки давления в ней, но и для получения данных об объеме крови выбрасываемой сердцем за одну систолу. Иначе говоря, для оценки эффективности работы сердца. Однако, эта процедура не является обязательной и используется, в основном у пациентов с выраженными явлениями сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
8. Катетеризация бедренной артерии интрадьюссером и установка баллона для внутриаортальной конрпульсации может выполняться как до операции, так и после выполнения основного этапа кардиохирургического вмешательства. До операции эту процедуру выполняют пациентам с выраженными явлениями сердечной недостаточности или пациентам с тяжелым поражением коронарных сосудов. Суть процедуры заключается в том, что через бедренную артерию устанавливают специальное устройство – баллон (рис). Этот баллон в зависимости от фазы сердечного цикла раздувается или сдувается внутри аорты, позволяя улучшать условия для работы сердца. Применение этой методики у пациентов с выраженной дисфункцией сердца является реальным шансом на спасение.
9. Катетеризация мочевого пузыря является обязательной процедурой, позволяющей оценивать не только темп диуреза, но и качественный состав отделяемой мочи. Получаемые данные используются для интегральной оценки водно-электролитного баланса, функции мочевыделительной системы, и системы кровообращения.
10.Во время искусственного кровообращения оказывается существенное влияние на температуру пациента, что обусловливает необходимость контроля температуры в двух точках.
11.Чрезпищеводная эхокардиография используется для оценки функционирования сердца на разных этапах операции и как инструмент контроля хирургической коррекции.
После окончания анестезиологической подготовки начинается собственно оперативное вмешательство. Во время которого основная роль анестезиолога заключается в поддержании жизнедеятельности организма, таким образом, чтобы уменьшить степень агрессии вмешательства и предотвратить возможные осложнения.
По окончании операции пациент, как правило, доставляется в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна. Продолжается искусственная вентиляция легких, контроль его состояния и выполняется коррекция выявляемых нарушений. В отделении медицинским персоналом осуществляется непрерывный контроль за состоянием пациента с помощью специальной контрольно-измерительной аппаратуры.
В этот период начинается этап пробуждения, заключающийся в восстановлении после анестезии сознания и мышечного тонуса и завершается отлучением пациента от аппарата искусственной вентиляции легких с переводом на самостоятельное дыхание. Период пробуждения один из самых ответственных этапов послеоперационного периода. В это время пациент как бы впервые входит в контакт с медицинским персоналом. Сначала после операции восстанавливается слух, чуть позже появляется возможность открывать глаза и видеть. Если пробуждение происходит в отделении реанимации, то первый кто начинает общение с пациентом – медицинская сестра. Необходимо отметить, что в кардиохирургических стационарах как правило работают самые подготовленные и ответственные медицинские сестры. Персонал, работающий в таких отделениях имеет особую специальную профессиональную подготовку и, среди среднего медицинского персонала, являются специалистами самого высокого класса.
Медицинская сестра начинает мероприятия по отлучению от искусственной вентиляции легких. Это самый неприятный период для пациента, связанный ощущением дискомфорта после пробуждения от находящейся в трахее дыхательной трубки, через которую аппарат вспомогательной вентиляции легких под давлением (обычно 8-12 см водного столба) доставляет кислородосодержащую смесь. Этот период у разных больных занимает в среднем от 2 до 6 часов. В некоторых клиниках с целью более раннего удаления дыхательной трубки из трахеи используют так называемую неинвазивную вентиляцию легких. Суть ее заключается в том, что после восстановления у пациента ясного сознания и появления мышечного тонуса трубка из дыхательных путей удаляется, а на лицо пациента накладывается и фиксируется к голове специальная маска, через которую под двалением доставляется аппаратом кислородосожержащая смесь. Для полноценного раздувания легких в такой ситуации как правило необходимо не большой уровень давления в дыхательных путях – 5- 8 см водного столба. Применение этого метода более комфортно для пациента, чем отлучение от искусственной вентиляции легких по обычной схеме.
В некоторых случаях возможно применение методики раннего пробуждения. Она подразумевает под собой пробуждение и перевод на самостоятельное дыхание сразу после окончания операции в операционной. В этом случае к окончанию операции анестезиолог готовит пациента таким образом, что ясное сознание и мышечный тонус восстанавливается в течение ближайших минут после операции, что позволяет удалить трубку из дыхательных путей и перевести больного на самостоятельное дыхание.
В случаях, когда по какой то причине пациента не возможно перевести на самостоятельное дыхание и больной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких осуществляется продленная седация (т.е. длительное введение препаратов выключающих сознание) до тех пор пока не будет принято решение о пробуждении пациента.
После извлечения дыхательной трубки и перевода на самостоятельное дыхание у пациента появляется возможность пить и разговаривать. Все пациенты после операции ощущают умеренную жажду, но больным предлагают только смачивать губы водой. Пить в первые сутки не рекомендуется, так как после вмешательства функция желудочно-кишечного тракта остается какое-то время нарушенной, и прием жидкости может спровоцировать тошноту или рвоту. Постепенно у пациентов восстанавливается чувствительность и у всех больных присутствуют болевые ощущения в области послеоперационной раны и слева под сердцем. Это обусловлено непосредственно операционной травмой. Кроме того, на завершающем этапе операции в области сердца устанавливают дренажи – специальные трубки для контроля за отделяемым из раны, их наличие также может провоцировать болевые ощущения. Уменьшение всех этих проявлений достигается плановым назначением обезболивающих препаратов. Обычно комбинируют наркотические и ненаркотические аналгетики. В любом случае пациент никогда не должен испытывать нестерпимой боли, если это происходит необходимо сообщить об этом персоналу. На следующее утро во время перевязки дренажи удаляют, для уменьшения болезненности во время этой процедуры заблаговременно вводят наркотические аналгетики. К исходу первых суток послеоперационного периода пациентам разрешают присаживаться, свешивать ноги с кровати, самостоятельно принимать пищу. К окончанию вторых суток вставать и ходить на небольшие расстояния.
Автор: Наумов Алексей
Ознакомьтесь с предоставленной информацией, и в случае возникновения вопросов напишите специалисту.